Estudio sobre la enfermedad de Crohn y la dieta elemental

enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal

Ensayo clínico prospectivo y aleatorizado

Participantes
Los participantes del estudio incluyeron 78 niños y adolescentes de 4 a 18 años con enfermedad de Crohn luminal activa de leve a moderada según lo determinado por el Índice de actividad de la enfermedad de Crohn pediátrica (PCDAI). El PCDAI se calcula en función de los síntomas, un examen físico y marcadores de laboratorio (hematocrito, velocidad de sedimentación globular y albúmina sérica). Los autores llevaron a cabo dos ramas del estudio, una en Canadá y otra en Israel.

Los criterios de exclusión incluyeron el uso reciente de esteroides o biológicos, un cambio o inicio reciente de inmunomoduladores y enfermedad rectal o anal. Se permitió que los participantes usaran antibióticos según fuera necesario (excluyendo quinolonas o metronidazol) durante los primeros 10 días de tratamiento. También se les permitió continuar con una dosis estable de inmunomoduladores mientras estaban inscritos en el estudio.

Intervenciones

La dieta de exclusión de la enfermedad de Crohn (CDED), la nutrición enteral parcial (PEN) y la nutrición enteral exclusiva (EEN). PEN y EEN consistían en un suplemento dietético elemental (Modulen de Nestlé).

Parámetros de estudio evaluados
Los participantes fueron asignados al azar a 2 grupos: los participantes del Grupo 1 recibieron el 50% de sus calorías de CDED y el 50% de PEN durante las semanas 1-6. Durante las semanas 7-12, este grupo continuó la fase II de CDED para el 75% de sus calorías y recibió el 25% de sus calorías de PEN. El grupo 2 recibió EEN durante las primeras 6 semanas y luego sin restricciones dietéticas más el 25% de sus calorías de PEN durante las semanas 7-12.

Medidas de resultado primarias

La medida de resultado primaria en este estudio fue la tolerabilidad de la dieta. Otros estudios han demostrado que la NEE es eficaz para inducir la remisión, pero tiene poca tolerabilidad y requiere alimentación por sonda en 50 a 60% de los casos.

Las medidas de resultado secundarias consideraron la respuesta al tratamiento. Estas medidas incluyeron una caída en el PCDAI de 12,5 puntos o remisión; una disminución o normalización de los marcadores inflamatorios (PCR, ESR, calprotectina) en la semana 6; la relación lactulosa / manitol (relación L / M); y adherencia.

Los investigadores también evaluaron los cambios en el microbioma intestinal durante el transcurso del estudio.

Resultados clave

Resultado primario
De los 78 pacientes que comenzaron el estudio, 4 asignados al azar a EEN se retiraron dentro de las 48 horas por negarse a tomar Modulen por vía oral. Después de las primeras 48 horas, 39 de 40 participantes (97,5%) en el brazo CDED + PEN (Grupo 1) toleraron con éxito su régimen, mientras que 28 de 38 participantes (73,7%) en el brazo EEN (Grupo 2) tuvieron éxito.

Medidas de resultado secundarias

En la semana 3, la relación L / M había mejorado para los pacientes con CDED + PEN, pero no hubo cambios en la relación L / M para los pacientes con NEE.

En la semana 6, no hubo diferencia estadística en respuesta al tratamiento entre los 2 grupos; El 85% de los participantes en ambos grupos estaban en remisión sin corticosteroides (según lo determinado por la puntuación PCDAI), aunque las tasas de remisión se asociaron fuertemente con un buen cumplimiento del régimen. Una PCR normal estuvo presente en el 51,3% de los participantes del Grupo 1 y en el 55,8% de los participantes del Grupo 2. Los niveles de calprotectina también se redujeron significativamente en ambos grupos. El análisis del microbioma en pacientes que alcanzaron la remisión, en ambos grupos, mostró un patrón específico en ciertas especies que aumentó y disminuyó durante 6 semanas.

En la semana 12, el 75,9% de los pacientes del Grupo 1 tenían una PCR normal, frente al 47,6% de los pacientes del Grupo 2. De los que estaban en remisión en la semana 6, el 87,5% de los pacientes del Grupo 1 y el 56% de los pacientes del Grupo 2 todavía estaban en remisión en la semana 12. Los niveles de calprotectina continuaron disminuyendo entre las semanas 7 y 12 para el Grupo 1, pero aumentaron ligeramente para el Grupo 2. El microbioma de los que lograron la remisión en el Grupo 1 continuó cambiando en un patrón similar al de las primeras 6 semanas, mientras que el microbioma de los que lograron la remisión en el Grupo 2 repuntó a los niveles previos al tratamiento.

Implicaciones de la práctica
Varios otros estudios han investigado la eficacia de las dietas exclusivamente elementales (DEE) para inducir y mantener la remisión de la enfermedad de Crohn. Se ha demostrado que el DEE reduce la inflamación, aumenta la absorción y previene la recurrencia. Sin embargo, el DEE es restrictivo, generalmente desagradable y costoso.

Para los sujetos de este estudio que usaron el CDED + PEN, los marcadores inflamatorios, la gravedad de la enfermedad y el microbioma se vieron afectados positivamente más que en aquellos que usaron EEN y luego PEN más una dieta sin restricciones, particularmente en las semanas 7-12. El CDED se basa en la premisa de que una dieta alta en grasas animales, azúcar, gluten, emulsionantes y espesantes y baja en fibra agota la capa mucosa del tracto gastrointestinal, permitiendo que las bacterias invadan el revestimiento del intestino y provoquen inflamación e inflamación intestinal. permeabilidad. Varios estudios han utilizado este protocolo y han mostrado resultados positivos. La dieta elimina elementos que aumentan la inflamación y la permeabilidad microbiana, e incluye alimentos que mejoran la diversidad microbiana y disminuyen la inflamación. (Consulte el protocolo dietético). Los componentes específicos del plan dietético son los siguientes.

Fibra y pectinas de frutas y verduras, que ayudan a producir butirato y otros ácidos grasos de cadena corta, reduciendo la inflamación en el intestino. Una dieta baja en fibra, por el contrario, promueve la invasión de bacterias patógenas en el revestimiento del intestino.

Grasas animales extremadamente limitadas e ingesta moderada de grasas de origen vegetal. Una dieta rica en grasas animales se asocia con una mayor incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), mientras que una dieta rica en grasas omega-3 reduce el riesgo. Las dietas altas en grasas también fomentan la acumulación de ácidos biliares secundarios, que inhiben el crecimiento. de bacterias saludables.

Exclusión de cereales que contienen gluten. La dieta de carbohidratos específicos, que excluye todos los granos, ha sido una opción popular para los pacientes de Crohn que buscan tratamiento dietético y ha mostrado cierto éxito clínico. Los autores de este estudio describen específicamente el gluten y el trigo como inhibidores de la alfa-amilasa / tripsina que estimulan la inflamación en el intestino y promover la permeabilidad intestinal.

Exclusión de alimentos procesados. Se ha demostrado que varios aditivos alimentarios afectan la permeabilidad intestinal y la integridad de la mucosa gastrointestinal. Esto incluye 2 emulsionantes comunes, carboximetilcelulosa (CMC) y polisorbato-80, y espesantes como maltodextrina y carragenina.10 Martino JV et al escriben: “Los estudios en animales informan consistentemente que la carragenina y la CMC inducen características histopatológicas que son típicas de la EII mientras alteran la microbioma, alterando la barrera epitelial intestinal, inhibiendo las proteínas que brindan protección contra los microorganismos y estimulando la elaboración de citocinas proinflamatorias.

La relación L / M es una prueba de permeabilidad intestinal mediante la cual los sujetos reciben una dosis de carga de lactulosa y manitol, y luego se analiza la orina para determinar la eliminación de estos azúcares. La lactulosa es un azúcar grande y no será absorbida por un intestino intacto; la aparición en la orina indicará una mayor permeabilidad en el revestimiento del tracto GI. El manitol se absorberá mejor cuanto más intactas estén las vellosidades en el intestino y, por lo tanto, estará presente en mayores cantidades a medida que el intestino sane. La permeabilidad intestinal del intestino mejoró solo en el Grupo 1, como se indicó en la semana 3.

Si bien no fue una medida de resultado primaria, este estudio analizó el papel de la composición del microbioma en la enfermedad de Crohn. Los resultados mostraron un cambio significativo en el microbioma entre el comienzo del estudio y la semana 6 para aquellos sujetos que entraron en remisión. En la semana 12, el microbioma volvió a los niveles originales para los sujetos que reintrodujeron una dieta sin restricciones. Los sujetos con enfermedad activa presentan un mayor número de especies como la patógena Escherichia coli spp, Bilophila spp y varias especies de la phyla Proteobacteria. También exhiben menos especies sanas como Bifidobacteria spp y las de Firmicutes phyla. Sin embargo, los ensayos que utilizan probióticos, incluido el trasplante fecal, y antibióticos con la enfermedad de Crohn han tenido resultados mixtos en el mejor de los casos.

Referencia
Levine A, Wine E, Assa A y col. La dieta de exclusión de la enfermedad de Crohn más la nutrición enteral parcial inducen una remisión sostenida en un ensayo controlado aleatorio. Gastroenterología. 2019; 157 (2): 440-450.


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